１．患者への事業説明・同意

１-(1)-①　対象患者への事業説明及び同意

(１)　他職種からの依頼による薬剤師のおためし訪問の場合
【様式1】『薬剤師のおためし訪問』に関する同意書

１-(1)-②　薬剤師への依頼

(１)　他職種からの依頼による薬剤師のおためし訪問の場合
【様式1の写し】『薬剤師のおためし訪問』に関する同意書
【様式2】『薬剤師のおためし訪問』実施依頼書・確認書

１-(2)-①　対象患者への事業説明及び同意

(２)　薬剤師からの提案による薬剤師のおためし訪問の場合
【様式1】『薬剤師のおためし訪問』に関する同意書

１-(2)-②　他職種への患者情報の聞き取り

(２)　薬剤師からの提案による薬剤師のおためし訪問の場合
【様式1を他職種に提示】『薬剤師のおためし訪問』に関する同意書
【様式2を用いて聞き取り】『薬剤師のおためし訪問』実施依頼書・確認書

１-(3)　医師への説明及び情報提供

【様式3】『薬剤師のおためし訪問』医師への事前連絡票
【様式2】『薬剤師のおためし訪問』実施依頼書・確認書

１-(4)　患者宅の訪問

１-(5)　医師及び他職種への報告

【様式4】『薬剤師のおためし訪問』実施報告書
【様式2】『薬剤師のおためし訪問』実施依頼書・確認書

１-(6)　事業実施を終えての評価を他職種へ依頼

【様式5】『薬剤師のおためし訪問』実施評価書

※事業実施の評価は、モニタリングの際にご確認ください。

１-(7)　訪問完了を地域薬剤師会に報告する

【様式6】『薬剤師のおためし訪問』成果報告書

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